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L'incidente riguarda la perdita di acido acetico da serbatoio 213. Durante l’intervento, si riscontro che il permesso non era compilato correttamente. in particolare riguardo lo stato della linea, i rischi fisici e nelle firme di sospensione temporanea e chiusura del permesso. Come da procedura del permesso di lavoro, prima di effettuare un intervento dove è richiesta l’apertura di linea. è indispensabile verificare la possibilità di inserire una cieca per evitare passaggio di liquido. In questo caso il serbatoio andava messo sottovuoto e messa la cieca a valle della valvola YS0325.008. Non è stato fatto nessuno di questi due interventi tanto che nello sflangiare la valvola di carico S0213.001 sono fuoriusciti circa 60 Litri di Acido Acetico.