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in questo evento erano presenti I due preposti firmatari del permesso di lavoro, in particolare erano l’esecutore e il supervisore d’area. da questo tipo di incidente si evidenzia, la carenza di attenzione da parte dell’operatore di produzione che ha indicato la tubazione errata; e la Carenza di attenzione da parte del manutentore nel verificare la corrispondenza tra intervento richiesto e apparecchio/tubazione messa a disposizione dal reparto. Questa mancanza di attenzione nell’organizzazione del lavoro è costata circa 20 giorni di infortunio al manutentore.