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Come stabilito dal Ministero della Salute, si definisce evento avverso un evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenìbili o non prevenìbili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenìbile”. Si indica come evento evitato (Near miss) l’errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente. Si indica come evento sentinella un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la sua gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna: a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiano causato o vi abbiano contribuito; b) l’implementazione delle adeguate misure correttive. La segnalazione degli eventi evitati - avversi da parte degli operatori sanitari è un tipo di segnalazione spontanea, già prevista dall’articolo 1 comma 539 della Legge 208 del 28/12/2015 (Legge di stabilità), a cui gli operatori sono invitati ad aderire, per promuovere nell’Asl To4 una cultura non colpevolizzante e di prevenzione del rischio. Questo tipo di segnalazione anonima e spontanea è utile a raccogliere dati indicativi per individuare le aree potenzialmente a rischio e predisporre adeguate azioni di miglioramento. Secondo l’ultimo report redatto dal Risk management dell’Asl To4, fra il 2020 e il 2021, fra le cause attribuite dagli operatori agli Eventi evitati, Eventi avversi ed Eventi sentinella, si rileva un aumento del 4% imputabile a processi di comunicazione errati.