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Aspects cliniques du sadisme sexuel. On le répète, la pratique sexuelle dominante, comme n’importe quelle pratique, devient pathologique lorsque le partenaire n’est pas consentant (criminel) ou lorsqu’elle est nécessaire pour atteindre l’orgasme. Et encore faut-il que la personne soit mal-à-l’aise avec sa préférence sexuelle pour qu’elle soit considérée pathologique. Il est possible d’avoir un partenaire sexuel complémentaire qui permet fonctionner avec une préférence rigide et nécessaire en émettant le comportement sexuel inverse (p.ex. soumission), mais dans ce cas, la non-pathologie est fragile : Elle est fondée entièrement sur le ou la partenaire.Par ailleurs, très peu de chercheurs s’intéressent à ce type de problématique, si bien qu’on en sait peu de chose. Un chapitre entier consacré à la psychopathologie et aux théories du sadisme sexuel commence en spécifiant qu’on n’en sait pratiquement rien : « […] the psychopathology of the disorder remains incertain (!), and a satisfactory, comprehensive theory of the etiology of sexual sadism has not yet been developed and tested » (Yates, Hucker, and Kinston « Sexual Sadism : Psychopathology and Theory”. In : Laws and O’Donohue “Sexual Deviance : Theory, Assessment, and Treatment, 2008 p.213.”). En outre, le chapitre entier ne porte que sur des actes criminels (sur lesquels nous reviens lors d’un module sur les actes criminels) : meurtriers sexuels, meurtriers sadiques et violeurs sadiques. Bien que ces catégories de crimes fassent l’objet de très nombreuses publications descriptives (et de films hollywoodiens), elles n’ont rien à voir avec le BDSM.Ceci dit, que faire avec une personne sadique sexuelle qui en souffre ? Dans un chapitre entièrement consacré à ce sujet, on débute en spécifiant que « […] limited information is available with respect to appropriate treatment for these offenders. » (!) Kingston et Yates, Sexual Sadism : Assessment and Treatment, In : Laws and O’Donohue “Sexual Deviance : Theory, Assessment, and Treatment, 2008 p.231.” On suggère l’administration de médication visant à réduire le niveau de la testostérone (anti-androgène) ou augmenter le niveau de sérotonine, mais ces approches visent habituellement les criminels (les effets secondaires sont très nombreux), et elle ne concerne pas le sadisme en particulier. On rapporte également le conditionnement aversif, le reconditionnement, la thérapie par satiété (obliger la personne à se masturber devant des stimuli sadiques après avoir éjaculé) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), toutes des approches mises sur pieds pour des populations criminelles et carcérales. La TCC, par exemple, vise à réduire les troubles de l’intimité et d’empathie, alors que les adeptes de BDSM seraient au contraire plus intimes (Sagarin et al., 2009) et plus empathiques que la moyenne. Encore une fois, nous sommes pris dans la frontière entre la psychiatrie et la criminologie. On peut se demander comment font les cliniciens dans ces cas. Un élément de réponse provient du sondage effectué auprès de 3 058 adeptes du BDSM. Selon ces répondants, lorsqu’ils sont en désarroi ou en détresse, c’est beaucoup plus à cause des réactions d’autrui face à leurs activités sexuelles (craintes de représailles, d’isolation, de stigmatisation) que de leurs activités en tant que telles. Lorsque des Dominants consultent un psychothérapeute, ce n’est généralement pas à cause de ses activités sexuelles, bien qu’un lien puisse exister et qu’ils devraient pouvoir en parler sans que la thérapie dérape nécessairement vers cela. En outre, le fait de ne pas avoir de partenaire, bien plus que la pratique en tant que telle, peut être problématique (raison pour laquelle il y a beaucoup de regroupements, d’activités et de clubs BDSM). Le thérapeute doit donc être conscient de ces particularités avant de rencontrer un client Dominant qui sent le besoin de consulter. Le fétichisme Le fétichisme est la paraphilie la plus commune. Il s’agit d’une excitation sexuelle générée par un objet non sexuel (p.ex. pièce de vêtement) ou focalisée sur une partie du corps (p.ex. les pieds). Comme d’habitude, le DSM-5 distingue fétichisme et trouble fétichiste. Seul le trouble, accompagné de désarroi, de souffrance ou de dysfonctions psychosociales est considéré comme étant un trouble mental. Cependant, le fétichisme est tout de même considéré comme étant une paraphilie par le DSM-5, c’est-à-dire un intérêt sexuel anormal (« anomalous »). Comme nous le verrons, ce type d’intérêt semble pourtant très courant parmi la population générale. Tout le monde connait l’intérêt très commun des gens (les hommes en particulier, mais des femmes également) pour certains types de vêtement (p.ex. lingerie, bas collants, talons hauts, uniformes), certains types de matériel (p.ex. latex, cuir, satin) et certaines parties du corps (p.ex. pectoraux, abdominaux, seins, fesses, mains). Selon nous, le point crucial, comme pour toutes les paraphilies non criminelles, n’est pas tant la nature de l’intérêt sexuel que son caractère sain ou pathologique. En d’autres termes, l’important est de déterminer si la personne fétichiste utilise l’objet pour pimenter sa vie sexuelle (sain) ou si elle en a absolument besoin pour être satisfaite (notion de dépendance et rigidité), ou encore si elle se contente d’interactions sexuelles avec son objet fétiche seulement (perte de la notion d’interactions interpersonnelles). Description et critères diagnostiques du DSM-5 :Trouble fétichisme Critères diagnostiques 302.81 (F65.0) Pendant une période d'au moins 6 mois, présence d'une excitation sexuelle intense et récurrente provoquée soit par l'utilisation d'objets, soit par un intérêt hautement spécifique pour une ou plusieurs parties non génitales du corps, se manifestant sous la forme de fantasmes, de pulsions ou de comportements. Les fantasmes, les pulsions sexuelles ou les comportements entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Les objets fétiches ne se limitent pas à des vêtements utilisés pour se travestir (comme dans le transvestisme) ou des appareils conçus pour la stimulation tactile des organes génitaux (p. ex. un vibromasseur). Spécifier : Partie(s) du corps Objet(s) Autres Spécifier si : En environnement protégé : Cette spécification est essentiellement applicable aux individus vivant en institution ou dans d'autres cadres où les opportunités d'avoir des comportements fétichistes sont restreintes. En rémission complète : L'individu n'a pas souffert ou présenté d'altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants depuis au moins 5 ans en milieu non protégé. Spécifications Même si les individus ayant un diagnostic de trouble fétichisme peuvent rapporter une excitation sexuelle intense et récurrente pour des objets ou des parties spécifiques du corps, il n'est pas rare qu'il puisse exister une combinaison non mutuellement exclusive de fétiches. Un individu peut donc avoir un diagnostic de trouble fétichisme associé à un objet (p. ex. des· sous-vêtements féminins) ou une focalisation exclusive sur une partie du corps intensément érotisée (p. ex. pieds, cheveux) ou les intérêts fétichistes peuvent atteindre les critères pour des combinaisons variées de ces spécifications (p. ex. chaussettes, chaussures et pieds). Caractéristiques diagnostiques La focalisation paraphilique du trouble fétichisme implique l'utilisation de ou la dépendance à des objets ou une focalisation hautement spécifique, durable et répétitive sur une partie du corps, typiquement non génitale, comme éléments primaires d'excitation sexuelle (critère A). Le diagnostic de trouble fétichisme doit inclure une détresse personnelle cliniquement significative ou une altération du rôle psychosocial (critère B). Les objets fétiches les plus fréquents sont les sous-vêtements féminins, les chaussures d'hommes ou de femmes, les articles en latex, les vêtements de cuir ou d'autres accessoires d'habillement. Les parties du corps hautement érotisées sont, en général, les pieds, les orteils et les cheveux. Il n'est pas rare que les fétiches sexuels soient une combinaison d'objets et de parties du corps (p. ex. les chaussettes sales et les pieds) et c'est pour cette raison que la définition du fétichisme en tant qu4 trouble réincorpore, maintenant, la notion de partialisme (c.-à-d. une focalisation exclusive sur une partie du corps) à l'intérieur de ses frontières. Le partialisme, qui était considéré auparavant comme un trouble paraphilique non spécifié, avait déjà fait partie historiquement du fétichisme avant le DSM-III. De nombreux individus qui disent avoir des pratiques fétichistes ne se plaignent pas nécessairement de perturbations cliniques associées à ces comportements fétichistes. Ces personnes peuvent être considérées comme ayant un fétiche mais ne pas recevoir le diagnostic de trouble fétichisme. Ce diagnostic requiert de manière concourante que soient présents chacun des comportements du critère A et de façon cliniquement significative une détresse ou une altération du fonctionnement comme stipulé dans le critère B. Caractéristiques associées en faveur du diagnostic Le fétichisme peut être une expérience multisensorielle incluant les actions de porter, goûter, frotter, introduire ou sentir l'objet fétiche tout en se masturbant ou préférer qu'un partenaire porte ou utilise un objet fétiche pendant les rapports sexuels. Certains individus peuvent acquérir de vastes collections d'objets fétiches hautement désirés. Questions diagnostiques liées à la culture La connaissance ainsi qu'une appréciation adéquate des normes de comportements sexuels sont des facteurs importants à considérer pour établir le diagnostic clinique du trouble fétichisme et pour distinguer un diagnostic clinique d'un comportement sexuel acceptable socialement.