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Benvenuti in questa nuova nuova lezione . Nel caso di attività riabilitative complesse erogate nell’ambito della Macroattività Ambulatoriale ad Alta Complessità Assistenziale non chirurgica. La citata DGR numero 7292 del 2008 stabilisce che la cartella riabilitativa è un documento sanitario che si compone del Progetto riabilitativo individuale (firmato dal medico specialista), del consenso informato, del diario clinico compilato dallo specialista nonché della Scheda tecnico riabilitativa firmata dal tecnico di riabilitazione che eroga le prestazioni contenute nel piano di fisioterapia. Il paziente dovrà esprimere il proprio consenso informato per l’effettuazione di ogni singola procedura diagnostico-terapeutica che lo richieda, secondo quanto già previsto nell’ambito del regime di ricovero ed in linea con le modalità di acquisizione in essere presso le singole organizzazioni, nel rispetto della normativa vigente. Il consenso informato è parte integrante della documentazione sanitaria ambulatoriale. Ai sensi del Codice Privacy, il paziente – a fronte di una informativa sul trattamento dei dati personali – dovrà altresì esprimere anche un consenso al trattamento dei propri dati. Ciò secondo le modalità definite dalle singole organizzazioni nel rispetto della normativa vigente in materia. Nell’ambito dei protocolli di ricerca, delle indagini nonché delle sperimentazioni cliniche al paziente arruolato - previa informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili - l’organizzazione potrà richiedere uno specifico consenso scritto. Il consenso al trattamento dei dati personali è parte integrante della documentazione sanitaria ambulatoriale. Una documentazione sanitaria ambulatoriale archiviata temporaneamente deve essere intesa come “provvisoriamente” chiusa nel periodo intercorrente tra due aggiornamenti successivi (ad esempio due visite ambulatoriali), che deve essere conservata secondo le indicazioni date dal manuale . L’archiviazione temporanea è un processo prettamente clinico, disgiunto dal processo amministrativo, che pone la cartella in uno stato non modificabile, onde garantirne il contenuto tra aggiornamenti successivi e la natura incrementale della sua costruzione. La documentazione sanitaria ambulatoriale per sua natura può essere costituita da una serie di documenti, che rispondono all’esigenza di una più ampia documentazione e condivisione dell’informazione sul percorso diagnostico-terapeutico in corso. Una documentazione sanitaria ambulatoriale deve intendersi costituita dai seguenti documenti: i contenuti prodotti durante la visita ambulatoriale, quali il referto e – se presenti – i documenti prodotti nell’ambito di specifici approfondimenti, di strumentazione clinico - sanitaria (ad es. tracciati eeg/ecg, ecc.);se presenti, i documenti (in originale o, ove necessario, in copia) afferenti a visite ambulatoriali, ricoveri ed esami precedenti prodotti sia internamente alla struttura sia da strutture sanitarie terze inerenti l’ambito del percorso di cura. Per il clinico può essere di interesse accedere, oltre che ai documenti relativi al singolo episodio, anche alla storia clinica pregressa del paziente. In particolare, per i pazienti cronici, non è inusuale che il clinico abbia la necessità di ripercorrere in consultazione la storia clinica dell’assistito con contenuti specifici di visite ambulatoriali precedenti (es. esame obiettivo e anamnesi prossima); documentazione amministrativa associabile alle visite ambulatoriali. in questa tabella sono riportate le violazioni amministrative con i relativi articoli e sanzioni . La denominazione dei documenti è talvolta stabilita da: normativa; ma più frequentemente deriva da organizzazioni sanitarie che attribuiscono, spesso per consuetudine, nomi diversi per documenti che hanno medesimo valore di attestazione.Si è quindi riconosciuto il criterio di processo di produzione come criterio ordinatore dei documenti e di conseguenza si è fatta una revisione di tutte le tipologie documentali, attribuendo il nome previsto dalla normativa, quando esistente, e, se assente, si è indicata la denominazione più usuale riconducendo per analogia le altre denominazioni.Lo scopo della conservazione è tutelare i diritti dell’istituzione, quelli del personale stabilmente o temporaneamente in servizio e quelli dei cittadini titolari di interessi legittimi, e di consentire la ricerca storica.Le Aziende Sanitarie sono pertanto tenute al rispetto, in materia di conservazione, ad alcuni obblighi e in particolare: i documenti dell’Azienda debbono essere conservati per il tempo necessario allo svolgimento delle attività sanitarie, amministrative e istituzionali in rapporto a requisiti normativi e sanitari, a esigenze operative e funzionali, alla capacità di certificazione e di prova di diritti e di interessi;per obblighi di conservazione si intende altresì che la documentazione debba essere conservata in modo idoneo, cioè preservata da distruzione, deterioramento, danneggiamento, asportazione, manomissione, falsificazione e smembramento; i documenti e gli archivi delle Aziende sanitarie, al pari dei documenti di tutti gli enti pubblici, sono fin dall’origine beni culturali della Soprintendenza archivistica competente per territorio, la quale in tale ambito svolge anche funzioni di consulenza tecnica; la conservazione della documentazione deve essere effettuata in modo da garantirne la riservatezza e il diritto di accesso ai soggetti interessati e che possa essere reperita ed esibita con estrema facilità e tempestività ; i documenti informatici formati su supporto digitale devono essere conservati ai sensi della normativa vigente al fine di preservarne nel tempo le caratteristiche di autenticità, integrità, affidabilità, leggibilità e reperibilità; la mancata conservazione o il non reperimento di documenti, dovuto a non corretta ed ordinata conservazione, può rappresentare una fattispecie penalmente rilevante, perseguibile ai sensi dell’articolo 490 del Codice Penale.Per quanto attiene alla conservazione e scarto, ma anche e in particolare per quanto riguarda l’uso e l’archivio corrente, si richiama l’attenzione, di tutte le Aziende sanitarie, al governo “attivo” di tutte le situazioni di presenza, all’interno del fascicolo, di documenti in parte in forma cartacea e in parte in forma elettronica. Queste situazioni “ibride”, che richiedono l’archiviazione dei documenti originali in ambiti di conservazione diversi, possono infatti generare situazioni di rischio di accesso a informazioni non complete o non aggiornate nei casi in cui non si provveda all’accesso agli originali dai rispettivi sistemi di archiviazione, ma si utilizzino, per qualsivoglia ragione operativa, copie degli stessi non mantenute allineate a eventuali evoluzioni del contenuto degli originali da cui sono tratte. Pur giovandosi della loro autonomia organizzativa nel creare e ordinare il proprio archivio, gli enti, tra cui le Aziende sanitarie, sono tenute ad archiviare secondo modalità definite da requisiti normativi e di corretta gestione documentale. In particolare l’archivio dei documenti di un ente pubblico deve soddisfare varie esigenze, definite dal Codice dei beni culturali e del paesaggio, tra cui in particolare: essere ordinato ; conservato correttamente in sicurezza ; senza danni ; rispettandone l’integrità e l’organicità ; curato con idonea manutenzione restaurato se necessario non adibito ad usi incompatibili con il suo carattere , il che esclude ad esempio che i documenti originali possano essere incorniciati e appesi alle pareti.L’archivio è il complesso dei documenti prodotti o acquisiti dall’Azienda nell’esercizio delle sue funzioni e in relazione alle diverse fasi di organizzazione si distingue in: ARCHIVIO CORRENTE: l’insieme organico di documenti relativi a procedimenti/ attività in corso, i cui documenti sono necessari allo svolgimento dell’attività corrente. Per quanto riguarda l’attività amministrativa, l’archivio corrente è istituito presso il Responsabile del procedimento/pratica; per quanto riguarda l’attività sanitaria, l’archivio corrente è istituito presso l’Azienda che eroga la prestazione i cui direttori/dirigenti ne hanno responsabilità fino alla consegna all’archivio di deposito.ARCHIVIO DI DEPOSITO: l’insieme di documenti relativi procedimenti/attività conclusi e non più necessari allo svolgimento delle attività correnti, ma ancora utili per finalità sanitarie, amministrative, giuridiche o contabili; per quanto concerne le attività sanitarie, il Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento in cui questa perviene all’archivio di deposito.ARCHIVIO STORICO: l’insieme dei documenti relativi a procedimenti conclusi da oltre 40 anni e destinati, previa operazione di scarto, alla conservazione per un tempo illimitato quale testimonianza e memoria dell’attività dell’Azienda e liberamente consultabili. L’archivio pertanto rappresenta lo strumento conoscitivo e probatorio dell’attività in corso di svolgimento (archivio corrente) o svolta (archivio di deposito e storico) dall’Azienda in funzione dell’esercizio delle proprie competenze. Si ricorda che un sistema di archiviazione funzionale deve essere periodicamente sottoposto a una selezione razionale, prevista fin dal momento della creazione dei documenti, e che deve essere disciplinata nel piano di conservazione, a sua volta integrato con il sistema di classificazione.