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formulazione dell’esito/parere; conclusioni diagnostiche ed eventuali suggerimenti; grado di affidabilità dell’esame (accuratezza della metodica e/o limitazioni tecniche riferite al caso specifico), laddove possibile; data e ora di refertazione (ulteriori riferimenti cronologici potranno essere opportuni in rapporto al tipo di prestazione: tempo del prelievo di campioni biologici; tempo di esecuzione di un’indagine, ecc.); indicazione di eventuali collaboratori partecipanti all’esecuzione di prestazioni di maggiore complessità; identità e firma del refertante. L’anamnesi e l’esame obiettivo vengono aggiornati ad ogni successivo controllo in funzione dei bisogni del paziente, di linee guida professionali accreditate e delle modalità organizzative di ogni ambulatorio. La documentazione di prestazioni complesse o di percorsi di cura implica la generazione di un fascicolo, variamente costituito, secondo le differenti tipologie di trattamento ambulatoriale. Quanto alla struttura del fascicolo, se ne suggerisce una struttura modulare, comprendente una parte generale comune e parti specifiche. Quando la prestazione non si esaurisca in un unico contatto ma si sviluppi lungo un percorso di varia durata e complessità, deve essere tenuta in conto l’esigenza di periodiche rivalutazioni al fine di garantire una conoscenza aggiornata del quadro sanitario del paziente. Se sono coinvolte diverse figure professionali, l’attività di assessment può tradursi in specifiche valutazioni, rispettose dell’ambito di autonomia professionale, oppure in valutazioni d’insieme, frutto di cooperazione interprofessionale (in tal caso, con indicazione di tutti gli artefici). Ai fini di un migliore inquadramento del paziente e di un eventuale ricerca di referti, è utile poter disporre di un elenco delle prestazioni sanitarie precedentemente fruite dal paziente, eventualmente filtrate in funzione del motivo della prestazione ambulatoriale. Tale elenco è facilmente realizzabile con diverse modalità in Regione Lombardia facendo ricorso al Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS).Nel contesto ambulatoriale la gestione della farmacoterapia può essere variamente declinata: prescrizione e somministrazione effettuate nel contesto ambulatoriale; prescrizione ambulatoriale e seguito di somministrazione all’esterno (al domicilio, ad esempio): somministrazione di terapia altrove prescritta; documentazione di consiglio terapeutico al medico curante del paziente.Preludio di ogni atto di prescrizione o di somministrazione dovrebbe essere la ricognizione dei trattamenti in atto, al fine di valutare correttamente il quadro sanitario del paziente e assumere le decisioni clinico-assistenziali più appropriate e sicure. La ricognizione consiste nella raccolta di informazioni complete e accurate su farmaci e altri prodotti assunti dal paziente, attuata da professionisti sanitari (medico, odontoiatra, infermiere, farmacista, ecc.) nel rispetto delle indicazioni poste a livello aziendale. La ricognizione andrebbe documentata da parte di chi la esegue, con annotazione della fonte da cui i dati sono stati desunti (paziente, caregiver, scheda redatta dal medico curante, esibizione di confezioni di medicinali, ecc.). Laddove possibile, in rapporto alle caratteristiche di erogazione delle prestazioni ambulatoriali, va valutata l’adozione del foglio unico di terapia, in analogia a quanto previsto per l’ambito di ricovero, così come definito nel Manuale della Cartella Clinica.Il foglio unico di terapia, se correttamente impostato e gestito, si è rivelato strumento utile a ridurre gli errori di terapia che rappresentano uno dei più frequenti e seri pericoli per la sicurezza clinica. La documentazione relativa alla attività chirurgica deve essere adeguata alla complessità dell’intervento eseguito. Potranno rendersi necessari alcuni adattamenti, in ragione delle peculiarità proprie della prestazione e del relativo ambito di erogazione (sala operatoria, ambulatorio chirurgico, ecc.).Quando la prestazione chirurgica abbia richiesto l’intervento dell’anestesista, a quest’ultimo compete la redazione di specifica documentazione, in analogia a quanto previsto per l’ambito di ricovero, così come indicato nella sezione relativa alla Documentazione anestesiologica del Manuale della Cartella Clinica. Il supporto informatico utile a descrivere l’atto chirurgico può essere identificato tanto da specifico modulo gestionale ambulatoriale che dal sistema aziendale di gestione delle sale operatorie. In ogni caso sono da registrare: luogo dell’intervento; procedura eseguita; operatore/i intervenuti; tracciatura della strumentazione utilizzata; eventuali farmaci o terapie somministrati; tracciatura dei dispositivi o dei materiali biologici impiantati; prelievi di campioni biologici eseguiti e relative finalità; trasfusioni effettuate. Il riferimento è comunque il verbale operatorio come previsto per il regime di ricovero e per le prestazioni più complesse potrà essere esattamente corrispondente, così come indicato nella sezione Verbale Operatorio del Manuale della Cartella Clinica. Fine lezione . Arrivederci.