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Benvenuti in questa nuova lezione . I requisiti descritti sono orientati principalmente alla documentazione sanitaria ambulatoriale, tuttavia possono essere estesi per analogia e secondo criteri di opportunità, nel rispetto delle normative vigenti, a tutta la documentazione sanitaria prodotta nel Sistema Sanitario Regionale. Sotto la denominazione di “documentazione sanitaria ambulatoriale” si ricomprende un’ampia gamma di documenti, relativi ad attività diverse dal ricovero ospedaliero e consistenti in: singole prestazioni specialistiche; day service; cicli di trattamento; prese in carico di pazienti per problemi mono o polispecialistici; percorsi di cura che si sviluppano attraverso una molteplicità di articolazioni organizzative e fasi di presa in carico di diversi professionisti. Ne consegue la possibilità di produzione di correlate, diverse tipologie documentali: singolo documento, prodotto a seguito di singolo contatto del paziente; b) fascicolo costituito da documenti prodotti in occasione di un singolo contatto del paziente; c) fascicolo costituito da documenti prodotti nel corso di plurimi contatti del paziente. Ogni fascicolo – di tipo sia b) sia c) - deve essere strutturato in guisa di un fascicolo di ricovero, sotto il profilo della forma e contenuto, nel rispetto delle regole generali già delineate nel precedente Manuale della Cartella Clinica. Riguardo al tipo c), si pongono questioni di delimitazione di contenuto (ovvero quali elementi informativi debbano confluirvi, in aggiunta ai referti relativi alle prestazioni erogate: appunti di contatti telefonici o con altri mezzi nei moderni scenari di continua evoluzione tecnologica, notizie apprese da terze persone, ecc.) e di estensione temporale, quando il fascicolo riguardi un paziente seguito per lunghi periodi di tempo. L’eterogeneità dell’assistenza ambulatoriale è tuttavia tale da doversi qui limitare a prevedere che la documentazione sanitaria ambulatoriale sia modulata sulla base della complessità clinico-assistenziali (si veda, ad esempio, la macroattività ambulatoriale di complessa integrazione professionale, disciplinare, tecnologica ed organizzativa di tipo non chirurgico e la macroattività ambulatoriale chirurgica a bassa complessità operativa e assistenziale). Attori della redazione documentale possono essere professionisti sanitari di diverse discipline, in ossequio alle vigenti previsioni normative e nel rispetto della policy aziendale identificante chi abbia titolo – e in quali termini – a effettuare operazioni inerenti la gestione documentale. Nella definizione operativa di ogni documento sanitario e quindi nella sua articolazione in sezioni e moduli, nell’identificazione e strutturazione dei campi, nei modi di collegamento ad altri documenti elettronici o cartacei, andranno tenute presenti le principali funzioni alle quali essa deve assolvere. Fornire una base informativa per decisioni clinico assistenziali appropriate, documentando lo stato di salute dell’assistito, i trattamenti effettuati e i risultati conseguiti. La qualità e la completezza delle informazioni hanno particolare importanza nel caso di pazienti ambulatoriali per i quali la gestione di un singolo episodio di cura può essere distribuito nel tempo e nel caso di patologie croniche. Va tenuto presente che il livello di approfondimento delle informazioni cliniche da raccogliere e gestire è necessariamente diverso in funzione della branca specialistica, del tipo di paziente e di prestazione.La gestione specialistica ambulatoriale è spesso più complessa di quella in regime di ricovero ospedaliero poiché coinvolge spesso più operatori con competenze diverse ed avviene in tempi e luoghi differenti. La documentazione di supporto deve avere quindi anche la funzione di rendere più appropriati, più rapidi e più efficienti i processi di diagnosi, cura, riabilitazione facilitando l’integrazione tra professionisti differenti e centrando i processi assistenziali sul paziente. La qualità e la completezza delle informazioni hanno particolare importanza nel caso di pazienti ambulatoriali perché sia la gestione di un singolo episodio di cura, sia la gestione di patologie croniche può richiedere la collaborazione di più specialisti/professionisti differenti (interni ed esterni all’organizzazione) e/o di più organizzazioni. Nella fattispecie i documenti dovrebbero garantire la tracciabilità di ciascun contributo professionale.Elemento fondamentale per garantire sicurezza al paziente è documentare l’attività svolta nell’episodio assistenziale. A tale scopo l’organizzazione utilizzerà codici di diagnosi standardizzati, procedure codificate, simboli, definizioni e abbreviazioni dichiarati e consentiti. Peraltro va considerato che la registrazione delle informazioni cliniche consente al professionista di dare evidenza del rispetto dell’articolo 14 del Codice di Deontologia Medica (la prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico), anche ai fini medico legali. La corretta pianificazione ed il corretto utilizzo della documentazione sanitaria costituiscono uno degli strumenti fondamentali per il controllo dei rischi. è di particolare rilevanza garantire una adeguata documentazione delle prestazioni effettuate in regime ambulatoriale e consentirne un facile accesso a tutte le figure professionali. A tale scopo l’organizzazione utilizzerà codici di diagnosi standardizzati, procedure codificate, simboli, definizioni e abbreviazioni dichiarati e consentiti.Peraltro va considerato che la registrazione delle informazioni cliniche consente al professionista di dare evidenza del rispetto dell’articolo 14 del Codice di Deontologia Medica (la prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico), anche ai fini medico legali. L’analisi dei dati clinici e gestionali, anche tramite indicatori, costituisce presupposto per il miglioramento continuo ed il monitoraggio dei processi. Le valutazioni della performance dei professionisti e i rilievi medico legali saranno inoltre facilitati da una documentazione redatta in modo, chiaro, accurato, appropriato, veritiero, attuale, pertinente e completo.Facilitare le attività degli operatori, specie quando sia necessario l’apporto di molti professionisti anche di diversa estrazione, oltre ai benefici sulla appropriatezza e sulla sicurezza delle cure, si associa sovente a uno snellimento del lavoro di tutti, consentendo un miglioramento della relazione con il paziente e del complessivo clima di lavoro.Il primo requisito della documentazione sanitaria ambulatoriale è la necessità di rendere evidenti le informazioni utili a identificare il paziente e il singolo episodio di cura, non solo sul “frontespizio”, ma su qualunque documento componente la cartella ambulatoriale stessa.Dati identificativi fondamentali sono quelli inerenti: l’identità della struttura di erogazione (per ogni componente documentale) e la data e, ove necessaria, l’ora di emissione; le generalità del paziente nel rispetto delle disposizioni normative a tutela dell’anonimato della persona (generalità complete sul frontespizio del documento singolo o del fascicolo ambulatoriale; quanto meno cognome, nome e data di nascita su moduli ulteriori al primo sia per il documento singolo sia per il fascicolo).Il data set anagrafico essenziale ai fini del debito informativo inerente le prestazioni ambulatoriali è costituito dagli elementi nel seguito contrassegnati con asterisco; i restanti dati hanno rilievo di servizio: – Nome e cognome ; – Data di nascita ; – Luogo di nascita ; – Codice Fiscale ; – Telefono ; – Indirizzo e-mail ; – Nome del medico curante ; – Numero di telefono ; – Esenzioni ; – Stato civile; – Professione; – Istruzione; denominazione del documento e, se non singolo, indicazione del numero delle parti costitutive (1 di …) di ciascuna componente documentale. Un ulteriore aspetto da considerare attiene alla identificazione del fascicolo che, oltre alla intestazione a un paziente, deve recare un proprio numero univoco. Così come per la cartella clinica di ricovero, deve essere garantita, anche per quella ambulatoriale, la possibilità di gestire i casi di pazienti i cui dati sono da trattare in formato anonimo, conformemente ai diritti garantiti dalla legge (ad esempio, utilizzo di eventuali codici alfanumerici al posto degli usuali nome e cognome). I singoli referti dovrebbero riportare: denominazione della prestazione erogata; identificazione del richiedente e sua affiliazione; data/ora della richiesta; quesito diagnostico o motivazione della richiesta; inquadramento: sintesi anamnestica eventualmente strutturata in anamnesi familiare, anamnesi remota e prossima esame obiettivo, sintesi dei problemi aperti e valutazione del dolore (come sancito dalla Legge 38/2010(33)); prestazione eseguita (o motivo di mancata esecuzione) e relative modalità, con annotazione di eventuale somministrazione di farmaci/mezzi di contrasto, utilizzo di dispositivi, ecc.; eventuali complicanze intercorse e relativo trattamento; eventuale prelievi di materiale biologico;