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Quanto occorso durante l’anestesia dovrebbe tradursi in un’apposita registrazione, cronologicamente definita, comprendente, oltre agli estremi identificativi del paziente e del ricovero, anche: - Dati sull’intervento e sull’equipe chirurgica. - Tipo di anestesia utilizzato ed eventuali modifiche resesi necessarie. - Tipo di supporto respiratorio. - Procedure invasive poste in essere. - Parametri vitali monitorati (monitoraggio intraoperatorio compreso). - Indicazione di nome, dose, vie e ora di somministrazione dei farmaci utilizzati. - Segnalazione di eventuali complicanze. La valutazione postoperatoria deve indicare: - Le condizioni (respiratorie, cardiocircolatorie, neurologiche) del paziente. - Il tipo di sorveglianza necessaria nel post operatorio. - La segnalazione degli accessi vascolari e di altri mezzi invasivi presenti e il loro stato. - Le terapie in corso e quelle consigliate nel post operatorio. - Gli esami di controllo necessari ed i parametri da monitorare. - Ora/minuti della dimissione dal blocco operatorio, o da diverso ambiente di intervento, e trasferimento al reparto di degenza. Funzionalità minima richiesta La Cartella Clinica Elettronica deve fornire funzioni per registrare le informazioni relative alla scheda anestesiologica preoperatoria o comunque per acquisirle tramite integrazione con un altro applicativo che le gestisca (ad esempio il sistema gestionale delle Sale Operatorie o altro). In quest’ultimo caso, la scheda anestesiologica preoperatoria va comunque resa accessibile dall’applicativo di Cartella Clinica Elettronica attraverso una integrazione all’EPR aziendale. Analogamente, in caso di gestione anche delle fasi anestesiologiche intra- e post-operatorie all’interno del sistema gestionale delle Sale Operatorie (o altro applicativo dedicato), è richiesto che tali dati siano resi disponibili anche all’interno della Cartella Clinica Elettronica. Nel primo caso, invece, il livello minimo di gestione informatizzata è costituito dalla importazione automatica delle informazioni anagrafiche e dalla registrazione delle informazioni anestesiologiche. Per quanto concerne l’espressione di consenso informato del paziente/autorizzazione a procedure rischiose, il sistema di CCE o l’applicativo di sala operatoria devono prevedere, la segnalazione dell’avvenuta espressione del paziente rispetto del format standard aziendale e la firma digitale del documento sono comunque requisiti imprescindibili. In ogni caso deve essere possibile la stampa dell’ultima versione valida della documentazione anestesiologica per il paziente, con le diciture legali di rito. Supporto di sperimentazioni cliniche - Descrizione generale La partecipazione di un paziente a un programma di ricerca clinica deve essere riportato in cartella ed essere agilmente rilevabile con indicazione degli elementi essenziali della ricerca e rinvio a protocollo referenziato per gli approfondimenti, con precisazione di nominativo e recapito del responsabile della sperimentazione.