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La Documentazione operatoria- Descrizione generale. In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Sanità, «il registro operatorio, ossia il verbale di ogni intervento, costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà sempre essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalità della sua tenuta». Inoltre le recenti indicazioni ministeriali sul rischio operatorio nonché gli standard joint commission international impongono di attivare procedure a salvaguardia della sicurezza del paziente in sala operatoria rispetto alle quali è necessario dare evidenza nel verbale operatorio e/o nella cartella anestesiologica delle attività compiute prevedendo alert e stop in caso di comportamenti non sicuri.I contenuti essenziali del verbale operatorio sono i seguenti: - Dati identificativi del paziente. - Rivalutazione del paziente e della documentazione clinica (es. PAC). - Verifica del sito chirurgico. - Diagnosi pre-operatoria, diagnosi intra-operatoria. - Indicazione della procedura programmata. - Data, ora di inizio e ora di fine dell’atto operatorio. - Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all’intervento. - Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita. - Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta. - Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata e relativa codifica della procedura. - Eventuali procedure trasfusionali eseguite. - Lateralità delle procedure chirurgiche eseguite. - Sottoscrizione da parte del primo operatore. - Numero del verbale. - Numero identificativo del ricovero. - Unità operativa chirurgica. - Unità operativa di ricovero del paziente. - Codifica delle procedure eseguite, in funzione della compilazione della SDO. - (eventuale) diagnosi post-operatoria. La normativa e i protocolli clinici stabiliscono di prevedere vincoli temporali per garantire la tempestività della compilazione della documentazione. Funzionalità minima richiesta. Nel caso di informatizzazione del verbale con applicativo di gestione delle sale operatorie, esso va reso accessibile dall’applicativo di Cartella Clinica Elettronica attraverso una integrazione all’EPR aziendale. Nel caso in cui la compilazione del verbale sia demandata all’applicativo di CCE, la redazione dello stesso deve essere coerente con il format aziendale e prevedere, nella forma più elementare, la compilazione supportata con l’indicazione automatica delle informazioni anagrafiche, importando in un unico campo di testo libero, prestrutturato in sezioni e con possibilità di formattazione, informazioni cliniche essenziali e la descrizione completa dell’intervento, e fornendo al medico la possibilità di modificare o integrare quanto importato. Per quanto concerne l’espressione di consenso informato del paziente/autorizzazione a procedure rischiose, il sistema di CCE o l’applicativo di sala operatoria devono prevedere, la segnalazione dell’avvenuta espressione del paziente attraverso alert di notifica.Il rispetto del format standard aziendale e la firma digitale del documento sono comunque requisiti imprescindibili. In ogni caso deve essere possibile la stampa dell’ultima versione valida della relazione operatoria per il paziente, con le diciture legali di rito.Descrizione generale La documentazione anestesiologica (cartella o scheda) racchiude complessivamente le informazioni relative a: - Valutazione preoperatoria (eventualmente in pre-ricovero). - Preanestesia. - Conduzione anestesiologica. - Valutazione postoperatoria. L’area di azione diretta della Cartella Clinica Elettronica di Ricovero è la valutazione preoperatoria, mentre le altre aree sono normalmente gestite con gli applicativi di sala operatoria. La valutazione preoperatoria deve considerare i problemi ragionevolmente prevedibili a carico del paziente, con assegnazione dello stesso a una classe di rischio, e individuare la tecnica anestesiologica più appropriata.