Read Aloud the Text Content

This audio was created by Woord's Text to Speech service by content creators from all around the world.

Text Content or SSML code:

- Esame obiettivo: costituisce anch’esso parte della valutazione d’ingresso e deve essere orientato all’esame dei diversi sistemi/apparati, specie di quelli correlati con le motivazioni del ricovero. - Elenco dei problemi del paziente. - Terapie in corso prima del ricovero: devono essere raccolte, registrando indicazioni circa i farmaci in uso e la relativa posologia, con esplicitazione dei farmaci che il paziente ha portato con sé dal domicilio. - Reazioni avverse, intolleranze alimentari, a farmaci, a sostanze e allergie. - Ipotesi diagnostiche e valutazioni funzionali. - Piano diagnostico-terapeutico previsto, determinato in base alle informazioni provenienti dalla sintesi anamnestica, dall’esame obiettivo e dall’elenco dei problemi del paziente. Questo deve essere comprensivo della definizione dei fabbisogni assistenziali e dei relativi obiettivi dell’assistenza. In questa fase può essere utile al clinico la consultazione del Patient Summary, che è parte del Fascicolo Sanitario Elettronico Regionale. Funzionalità minima richiesta Nella forma più elementare la compilazione deve essere supportata dall’indicazione automatica delle informazioni anagrafiche, lasciando all’utente la compilazione elettronica dei campi rimanenti. La funzione deve guidare alla formulazione dell’elenco delle ipotesi diagnostiche, dei problemi diagnostico-terapeutici e assistenziali in atto e delle ragioni del ricovero, seguendo un approccio orientato per problemi . L’applicazione deve essere organizzato per permettere l’inserimento in più campi, suddivisi in base alla sezione del documento, strutturati ad esempio tramite checkbox e menù a tendina per facilitare l’inserimento stesso ed il riuso successivo delle informazioni. L’anamnesi può essere suddivisa in familiare, fisiologica, patologica prossima e remota, reazioni avverse, intolleranze, allergie (ambientali, alimentari, farmacologiche), terapie pregresse ed in atto. La strutturazione ed il livello di dettaglio dell’anamnesi dipendono dalla specialità/patologia e dalla peculiarità del caso.L’esame obiettivo deve descrivere lo stato fisico del paziente includendo informazioni generali valide per tutti i pazienti (Esame Obiettivo minimo) e di dettaglio dei singoli sistemi/apparati principali del corpo umano , attivabili o disattivabili unità operativa per unità operativa. In entrambe le situazioni, il sistema deve permettere la strutturazione degli inserimenti in più campi tematici suddivisi in base alle sezioni sopra indicate. L’applicativo deve inoltre consentire l’aggiornamento dell’anamnesi per campi diversi, ogni qualvolta le variate condizioni cliniche dell’assistito lo richiedano. Per quanto concerne l’esame obiettivo, invece, i relativi aggiornamenti devono trovare invece riscontro nel Diario clinico in forma di nota completa o di link alla funzionalità.Oltre all’elenco problemi attivi all’ingresso, per la gestione del ricovero devono anche essere previste: 1. Le ipotesi diagnostiche (o le valutazioni funzionali in caso di ricovero con diagnosi nota). 2. Il piano diagnostico terapeutico correlato ai problemi del paziente e alle ipotesi diagnostiche/valutazioni funzionali.La cartella permette quindi anche l’importazione delle documentazione di prericovero (se presente), sempre richiedendo un’esplicita conferma degli stessi al clinico, prima dell’importazione. Per la gestione di ricovero, è imprescindibile l’apposizione della firma digitale.Valutazione infermieristica paziente all’ingresso Descrizione generale La Cartella Clinica Elettronica deve contenere la funzione per la valutazione iniziale dei bisogni di assistenza infermieristica del paziente. L’elaborazione di una cartella infermieristica richiede, quale presupposto, l’adozione di un modello concettuale di riferimento.La funzione deve gestire le informazioni relative a ausili e presidi in dotazione a domicilio, la valutazione di vista, udito, e capacità comunicative, la valutazione dei bisogni assistenziali del paziente quali ad esempio quelli relativi alle necessità di respirazione, alimentazione, eliminazione urinaria e intestinale, igiene personale, movimento, lesioni cutanee, controllo del dolore, nonché dei bisogni indotti dal processo diagnostico terapeutico (esecuzione prescrizioni diagnostiche, terapeutiche e rilevazione parametri).