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Benvenuti in questa nuova lezione , continuiamo il discorso sulle linee guide emanate dalla regione lombardia . La gestione clinica raggruppa le funzionalità della Cartella Clinica Elettronica relative alla fase principale dell’assistenza di ricovero. Tutte le informazioni relative a un paziente devono essere presentate all’utente in maniera cronologica, chiara e unitaria, con possibilità di collegamento ad altri moduli della cartella ove necessario. La visualizzazione dovrebbe avvenire in una modalità omogenea, con possibilità di individuazione dell’autore delle annotazioni, indipendente dal formato e dal luogo fisico nel quale le informazioni sono state generate/salvate, in modo tale da evitare che l’utente debba effettuare la ricerca e la navigazione all’interno di interfacce diverse tra loro. Allo stesso modo, informazioni derivanti da sottosistemi, così come documenti e dati già archiviati, possono essere visualizzati ed indicizzati nel diario clinico in maniera chiara e unitaria. Da tutte le aree della Gestione Clinica deve essere inoltre possibile l’attivazione delle funzionalità di consultazione del FSE, perlomeno attraverso l’attivazione delle sue GUI (Interfaccia grafica), per la consultazione dei dati del Fascicolo Sanitario Elettronico Regionale. Inquadramento clinico - Descrizione generale. L’inquadramento clinico iniziale viene vista come una attività tesa ad identificare, in modo chiaro e dettagliato, i problemi diagnostici, terapeutici, assistenziali in atto e le ragioni del ricovero, in vista della predisposizione di un progetto di cure, ritagliato sulle specifiche occorrenze dell’assistito. L’esecuzione e la documentazione dell’Inquadramento clinico si collocano a valle della presa in carico del paziente, nella fase iniziale del ricovero definita di “Ingresso”, di norma entro le 24 ore dall’accettazione e comunque prima di anestesia o di trattamento chirurgico, ovvero secondo specifiche regole aziendali definite. Spesso tali valutazioni, anche se condotte nella fase di prericovero (ad esempio tipicamente nei casi di chirurgia d’elezione) sono comunque da considerarsi parti integranti il ricovero e quindi della Cartella Clinica Elettronica. In questa sede devono essere rilevate le informazioni di contesto sul paziente nonché la sintomatologia evidente riferita e rilevata . Coerentemente con un approccio alla Cartella Clinica orientato per problemi, devono quindi essere formulati e documentati puntualmente un elenco esaustivo dei problemi attivi , nonché le ipotesi diagnostiche formulate dal clinico, a cui conseguiranno confacenti e appropriate procedure di accertamento diagnostico, terapeutiche, assistenziali, riabilitative. L’esplicitazione sin da questa prima fase anche delle ipotesi diagnostiche e delle relative riflessioni è importante: da un lato facilita il compito del medico nella formulazione della/e diagnosi definitiva/e, dall’altro contribuisce a documentare l’iter diagnostico e terapeutico del paziente. Entrando più nel dettaglio dal punto di vista contenutistico, l’inquadramento clinico iniziale comprende la valutazione dei fattori fisici/funzionali, psicologici, sociali ed economici, quali: - Descrizione dei motivi che hanno determinato il ricovero. - Sintesi Anamnestica: tale sintesi può essere eventualmente strutturata in anamnesi familiare, personale remota e recente, da orientare all’inquadramento dei fattori di contesto, socioculturali e medici, del paziente ed all’elenco dei problemi attivi e inattivi.