Read Aloud the Text Content

This audio was created by Woord's Text to Speech service by content creators from all around the world.

Text Content or SSML code:

forniamo una descrizione generale di Referto e consolidamento ambulatoriale . Alla conclusione della visita ambulatoriale possono presentarsi due scenari differenti in relazione ai dati inseriti in fase di visita: 1. se i dati corrispondono unicamente a quelli presenti nel referto e non viene effettuata alcuna associazione della visita ad un percorso, allora l’applicativo produrrà solo il referto ambulatoriale . 2. se sono presenti invece dati aggiuntivi rispetto a quanto contenuto nel referto e/o la visita è associata ad un percorso, verrà creata una vera e propria CCE Ambulatoriale, contenente il referto ed i documenti/dati aggiuntivi, eventualmente caratterizzata dall’identificazione di un percorso. In entrambi i casi il referto della visita, è prodotto in formato pdf firmato digitalmente conformemente agli standard di pubblicazione .Tali contenuti sono documenti aggiuntivi rispetto al referto di cui sopra e riguardano ad esempio: approfondimenti, osservazioni, indicazioni chirurgiche, istruzioni al paziente in termini di consigli su diete da seguire, sullo stile di vita da tenere. Nello specifico, le informazioni fondamentali da inserire nel generico referto ambulatoriale secondo lo standard Joint Commission si declinano in quattro aree: 1. Anamnesi, ovvero il motivo della visita, la sintesi della sintomatologia all’ingresso ed informazioni generali sullo stato di salute del paziente e sul proprio contesto socio-sanitario. 2. Dettagli della visita, ovvero esami obiettivo, esami diretti e strumentali eseguiti sul paziente e diagnosi formulata. 3. Prescrizione esami e approfondimenti diagnostici richiesti. 4. Terapia consigliata, ovvero piano diagnostico terapeutico previsto, prescrizioni farmaceutiche ed indicazione di un eventuale controllo successivo/ricovero programmato. la Funzionalità minima richiesta è. Lo strumento applicativo deve permettere il supporto del processo di seguito descritto, opportunamente guidato. La compilazione dei dati anagrafici del paziente e del relativo nosologico deve sempre avvenire in forma automatica attraverso l’integrazione col modulo di Anagrafe Aziendale Pazienti ed il CUP. Il referto deve essere generato automaticamente, a partire dai dati raccolti nella Gestione Clinica Ambulatoriale secondo un modello contenutistico stabilito a priori in cui compaiano le aree precedentemente identificate. Una volta aggregati i dati e composto il documento, questo può essere modificato dal medico specialista, che può integrare il referto a sua discrezione. Lo strumento di CCE deve poter garantire i seguenti scenari: 1. Se i dati gestiti per la visita in esame dallo strumento applicativo corrispondono unicamente a quelli presenti nel referto e non viene effettuata alcuna associazione della visita ad un percorso, allora l’applicativo produrrà solo il referto ambulatoriale. Se sono presenti invece nello strumento applicativo per la visita in esame dei dati aggiuntivi rispetto a quanto contenuto nel referto e/o la visita è associata ad un percorso, viene creata una vera e propria CCE Ambulatoriale, contenente il referto ed i documenti/dati aggiuntivi, eventualmente caratterizzata dall’identificazione di un percorso di riferimento. In particolare, per quanto riguarda la selezione del percorso di riferimento, le presenti Linee Guida hanno recepito il concetto di percorso nell’ottica della continuità di cura e della importanza per il clinico della possibilità di navigare nella storia clinica del paziente nel tempo, valorizzando il patrimonio informativo storicizzato nel repository clinico o in FSE. In particolare, è richiesto che in fase di conclusione della visita ambulatoriale il sanitario possa associare l’episodio in corso ad un dato percorso (esistente o nuovo. Se l’episodio non viene associato ad alcun nuovo o preesistente percorso, costituirà un elemento a sé. proseguiamo parlando della Documentazione di decesso. Al decesso del paziente ricoverato presso la struttura ospedaliera consegue una serie di attività e la produzione di altrettanti documenti e certificati con validità legale . Tuttavia, solo una minima parte della documentazione prodotta deve essere inserita in cartella o è interamente compilabile a sistema. Per questo motivo vi sono diversi livelli di supporto identificabili. I moduli clinici, da gestire in cartella, compilabili interamente al sistema e da firmare digitalmente sono: - Convocazione del collegio medico per accertamento di morte. - Comunicazione di accertamento morte per lesioni encefaliche. - Verbale di accertamento della morte. - Modulo di invio della salma presso la camera mortuaria. - Richiesta di autopsia con sintesi della storia clinica. - Dichiarazione di assenza di sospetto di reato ai fini della cremazione. Moduli di consenso/informativa non completamente informatizzabili: generalmente richiedono firma di attori terzi (es. parenti) e sono ad esempio le dichiarazioni di consenso al prelievo di organi o le informative di morte . Moduli amministrativi di reparto: non completamente informatizzabili - Modulo per il trasporto salma, - Reportistica ISTAT al decesso. Nella forma più elementare, la compilazione di tutti i documenti viene supportata quantomeno con l’indicazione automatica delle informazioni anagrafiche, permettendo la compilazione elettronica dei campi rimanenti o l’importazione in campi di testo libero da altri documenti clinici, per quanto riguarda i soli fogli con contenuti clinici. Inoltre, il sistema deve poter tenere traccia delle diverse versioni dei documenti generati/stampati (versioning). Per i documenti non informatizzabili, il sistema deve mettere a disposizione una sezione per la documentazione scannerizzata.