Read Aloud the Text Content

This audio was created by Woord's Text to Speech service by content creators from all around the world.

Text Content or SSML code:

Diamo ora una descrizione generale di Documentazione di dimissione . La Cartella Clinica Elettronica di ricovero deve predisporre la Lettera di Dimissione, indirizzata al Medico di Medicina Generale del paziente, sulla base delle informazioni raccolte durante il ricovero quali ad esempio nome e cognome del paziente, codice nosologico, diagnosi di ingresso, patologie, etc.). Le informazioni fondamentali da inserire nella lettera di dimissione secondo lo standard Joint Commission sono le seguenti: 1. Diagnosi di dimissione, che deve essere chiaramente esplicitata e ben visibile. 2. Data e ora di chiusura, tramite firma digitale, del documento medico di dimissione (lettera). 3. Circostanze e motivo del ricovero. 4. Iter diagnostico-terapeutico e accertamenti significativi. 5. Modificazione del quadro clinico dall’ammissione alla dimissione, con individuazione dei problemi risolti e non risolti al momento della dimissione del paziente, anche in relazione al motivo del ricovero. 6. Terapia farmacologia attuata. 7. Terapia suggerita alla dimissione. 8. Istruzioni di follow – up. 9. Eventuali occorrenze di prestazioni sanitarie e/o sociali, da richiedere alle strutture esterne in termini di continuità assistenziale. 10. Suggerimenti su abitudini di vita (es. regime alimentare, attività fisica, etc). la Funzionalità minima richiesta al nostro applicativo è . Nella forma più elementare, la compilazione della documentazione di dimissione deve essere supportata con l’indicazione automatica delle informazioni anagrafiche, importando in campi tematici, formattabili, e codificati/strutturati in sezioni le informazioni essenziali che costituiscono i fogli clinici ordinari, fornendo al medico possibilità di integrare quanto importato. Le sezioni previste sono: - Anamnesi, diagnosi e problemi (inclusa la codifica della diagnosi principale). - Epicrisi medica. - Terapia in corso. Per le restanti informazioni, è sufficiente un unico campo di testo libero, prestrutturato in sezioni e con possibilità di formattazione, le informazioni essenziali importabili dai fogli clinici ordinari (definibili in modo parametrico: valutazioni, rilevazioni, diario..), e fornendo al medico la possibilità di selezionare od integrare quanto importato. Devono, inoltre, essere gestite (ed opportunamente messe in evidenza nelle funzionalità di visualizzazione e negli stampati) le informazioni relative alla diagnosi alla dimissione, alla condizione del paziente e ai problemi non risolti alla dimissione. Inoltre, a livello applicativo è richiesta la distinzione tra i seguenti momenti temporali del processo di dimissione del paziente: - Autorizzazione da parte del avvenire. - Redazione e firma della lettera di dimissione. Dimissione amministrativa del paziente, che è generalmente successiva ai precedenti e viene condotta dal personale infermieristico e coincide con il momento di uscita fisica del paziente dal reparto e quindi con il momento di effettiva chiusura della presa in carico del paziente. Infine, l’applicazione deve dare la possibilità di gestire una successiva versione sostitutiva della Lettera, rispetto al documento precedentemente consegnato all’atto della dimissione. Ad esempio nel caso in cui al momento della dimissione fisica del paziente non siano ancora pervenuti tutti i documenti che concorrono al completamento del suo quadro clinico. Entrambe le lettere devono far parte della documentazione clinica a salvaguardia della sequenzialità temporale della documentazione prodotta. Tale attività dovrebbe riguardare solo l’integrazione dei contenuti precedentemente inseriti, evitando la possibilità di modifica degli inserimenti precedentemente effettuati. Alla firma della lettera di dimissione, il sistema deve segnalare l’obbligo di chiudere e firmare tutte le attività pendenti che vanno necessariamente consolidate alla dimissione da parte degli operatori che sono intervenuti sul paziente.