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Benvenuti in questa nuova lezione . Iniziamo !. Parliamo di : TRASFERIMENTI INTERNI, DIMISSIONI DA REPARTO E CONSOLIDAMENTO VISITA AMBULATORIALE Per quanto concerne la chiusura della Cartella Clinica Elettronica di ricovero, al momento della dimissione del paziente deve cessare la compilazione del diario clinico e di tutte le registrazioni inerenti a fatti connessi alla degenza. La Dimissione del paziente viene formalizzata con la firma della Lettera di Dimissione, la cui compilazione in “bozza” può avere inizio nei giorni precedenti). Nel caso in cui alcuni esiti diagnostici (es. esami istologici) ovvero il piano terapeutico risultassero incompleti al momento della dimissione del paziente, deve essere comunque possibile emettere una Lettera di Dimissione che faccia esplicito riferimento ad un eventuale successivo documento integrativo o sostitutivo .Dovrà poi essere possibile, al completamento del quadro clinico, stendere e firmare un documento successivo, da recapitare al curante e al paziente. Entrambe le lettere devono far parte della cartella clinica: le date definiscono chiaramente il processo. La Chiusura è un atto formale diverso dal precedente, e coincide con la constatazione della completezza del fascicolo, la firma del Primario Medico Dirigente di Struttura (o suo Delegato autorizzato) e l’invio in archivio : quindi può avvenire anche dopo la partenza del paziente, e comunque non prima dell’arrivo di tutti gli esiti degli esami richiesti durante il ricovero, comunque in un intervallo di tempo definito dalla procedura aziendale o regionale. Per la compilazione della Scheda Dimissione Ospedaliera (SDO) le informazioni rilevate tramite Cartella clinica devono essere inviate tramite opportuna integrazione al modulo di gestione del Reparto o ADT che ha la responsabilità della rendicontazione dei ricoveri. Perché ciò sia possibile, è necessaria un’opportuna integrazione tra i moduli. Diamo ora una descrizione generale di Foglio di trasferimento tra reparti (medico e infermieristico). Il trasferimento interno, da un’unità operativa ad altre dello stesso ente erogatore, deve essere corredato da un foglio di trasferimento che relazioni i problemi clinici salienti, descriva le modalità dell’assistenza medica ed infermieristica in essere, ed espliciti i motivi del trasferimento stesso. In genere sono da indicarsi, ad esempio: - Per la componente medica: motivo del ricovero, accertamenti significativi effettuati o in corso, diagnosi formulate, procedure eseguite o in corso, terapie farmacologiche effettuate, in corso o prescritte, condizioni del paziente e diagnosi alla dimissione; - Per la componente infermieristica: Bisogni di assistenza infermieristica aperti (con relative finalità assistenziali e dettaglio), procedure eseguite o in corso (es. dispositivi), valutazioni infermieristiche, valutazioni del dolore, lesioni da pressione non ancora risolte. le Funzionalità minima richiesta al nostro applicativo è . Nella forma più elementare, la compilazione dei fogli di trasferimento deve essere supportata con l’indicazione automatica delle informazioni anagrafiche, importando in campi tematici, formattabili, e codificati/strutturati in sezioni le informazioni essenziali che costituiscono i fogli clinici ordinari, fornendo al medico possibilità di integrare quanto importato. Le sezioni previste sono: - Anamnesi, diagnosi e problemi (inclusa la codifica della diagnosi principale). - Epicrisi medica. - Terapia in corso. Analogamente deve poter avvenire per la parte infermieristica, con la possibilità di importare ed integrare quanto inserito nella documentazione clinica compilata durante la degenza , in particolare l’informazione deve essere strutturata per quanto riguarda: - lo stato dei BAI infermieristici. Per queste quattro aree è richiesta una gestione evoluta della compilazione area per area con maschere dedicate di compilazione strutturata, precompilate sulla base delle informazioni disponibili nei fogli clinici di riferimento. Alla firma l’applicativo deve segnalare eventuali attività ancora pendenti (prescrizioni, rilevazioni, presidi), che vanno consolidate prima del trasferimento. Il documento non deve avere campi obbligatori non compilati. La gestione del versioning dei documenti firmati è mandatoria, con solo l’ultima versione firmata considerabile come valida. Inoltre, l’applicativo di cartella clinica deve recepire le informazioni relative il trasferimento del paziente in un altro reparto, inibendo la possibilità di manipolare (inserire o modificare) i dati clinici del paziente non più in carico a quel reparto. Il sistema deve permettere la gestione del foglio di trasferimento in forma di bozza anche nei giorni precedenti il trasferimento effettivo.