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In questa lezione introduciamo un esempio di come utilizzare una cartella clinica informatizzata . Analizzeremo e illustreremo le linee guide emanate in regione Lombardia, passo dopo passo . esporremo i primi due capitoli del documento . Iniziamo ! nel primo capitolo analizzeremo : la definizione di cartella clinica e la sua derivazione . Le sue funzionalità . la connessione che si crea tra connessione clinica di ricovero e cartella clinica ambulatoriale . il campo di applicazione della cartella clinica . ed infine introduciamo il concetto di glossario. iniziamo con il dare la definizione di cartella clinica : Nella sua forma tradizionale (cartella clinica cartacea) la cartella clinica costituisce il documento ufficiale e legalmente riconosciuto per la raccolta organica e funzionale dei dati sulla storia clinica di un assistito. Esponiamo ora le funzionalità principali: la prima è : Fornire una base informativa per scelte assistenziali razionali e per garantire continuità di cura al paziente, documentando il quadro clinico, il percorso ed i risultati conseguiti nel corso della cura, sia essa espletata in un episodio ricovero o in un episodio ambulatoriale. la seconda funzionalità è : Costituire un mezzo di comunicazione tra tutti gli attori responsabili nel tempo dell’assistenza al malato, che possono così comunicare e assistere il paziente con continuità, grazie alle annotazioni riportate. Si tratta, in effetti, di uno spazio di lavoro condiviso. la terza funzionalità è :Facilitare l’integrazione di competenze multi-professionali nel processo diagnostico-terapeutico, favorendo la costituzione di un’informazione clinica completa e organica. la quarta funzionalità è : Consentire la tracciabilità delle diverse attività svolte, in termini di responsabilità delle azioni intraprese dal personale sanitario, la loro cronologia, le modalità d’esecuzione delle stesse. la quinta funzionalità è : Terminato un episodio di cura, costituire una fonte informativa di lungo termine per la ricerca clinico-scientifica, il monitoraggio epidemiologico della popolazione, la formazione degli operatori, studi valutativi sull’attività assistenziale, esigenze amministrative, gestionali e finanziarie (le informazioni riportate sulla cartella clinica sono infatti di supporto ai sistemi di costing). la sesta funzionalità è : Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, permette l’esercizio di diritti e la tutela degli interessi sia dell’assistito sia dell’azienda erogante l’assistenza.